Alergia na białko mleka krowiego - diagnostyka, leczenie

Diagnostyka. Jak rozpoznać alergię na białko mleka krowiego?


Diagnostyka jest bardzo trudna przez bogactwo objawów oraz ich zmienność w czasie. Dlatego też powinien się nią zająć lekarz specjalizujący się w alergologii, który rozpoznaje chorobę na podstawie oceny objawów, dokładnego wywiadu, wyników różnych badań.


Alergię IgE-zależną na mleko krowie można zdiagnozować poprzez wykazanie obecności przeciwciał IgE swoistych dla alergenu, ale nie zawsze sama obecność przeciwciał świadczy o alergii (może nie powodować występowania objawów, przeczytaj więcej na ten temat TUTAJ).


W przypadku alergii pokarmowej IgE-niezależnej nie są dostępne jednoznaczne testy diagnostyczne. Najbardziej wiarygodnym testem służącym do diagnostyki związku pomiędzy spożytym pokarmem a objawami klinicznymi jest doustna próba eliminacji i prowokacji. Szczególnie polecana w przypadku niemowląt i małych dzieci, których objawy są niespecyficzne i często związane są z reakcjami IgE-niezależnymi. W celu diagnostycznym należy wyeliminować białka mleka krowiego z diety matki (w przypadku wyłącznego karmienia piersią) lub z diety u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym (najczęściej przepisywany jest odpowiedni hipoalergiczny preparat) na okres co najmniej 2 tygodni (do 4 lub 6 tygodni). W przypadku alergii IgE-zależnej dietę eliminacyjną w celu diagnostycznym stosuje się przez 2 tyg., w alergii IgE-niezależnej przez 4 tyg, w ciężkim AZS lub eozynofilowym zapaleniem przewodu pokarmowego przez maksymalnie 6 tyg. Nie zalecane jest przedłużanie czasu stosowania diety eliminacyjnej (w celach diagnostycznych).


Jeśli nie ma żadnej poprawy, to przyczyny dolegliwości należy szukać gdzie indziej lub dieta nie była całkowicie przestrzegana (zalecane jest prowadzenie dzienniczka żywieniowego) albo czas stosowania diety był zbyt krótki.


Jeśli jednak eliminacja spowoduje poprawę kliniczną, to następnie należy ponownie wprowadzić białko mleka krowiego w zaplanowany sposób w porozumieniu z lekarzem. Przy karmieniu piersią matka powinna ponownie jeść produkty mleczne, a u dzieci karmionych sztucznie należy ponownie wprowadzić wcześniej stosowane mleko modyfikowane. Jeśli widoczne jest pogorszenie, to lekarz może potwierdzić rozpoznanie.


Schemat postępowania w przypadku alergii IgE-niezależnej na białko mleka krowiego:



Skróty:

BMK - białko mleka krowiego

MM - mieszanka mlekozastępcza

*w zależności od źródła


Złotym standardem diagnostycznym alergii na białko mleka krowiego jest podwójnie ślepa doustna próba prowokacyjna z kontrolowanym placebo (u osób dorosłych). Oznacza to, że ani osoba podająca, ani pacjent nie wie, czy został podany dany alergen, czy nie. Pomaga to wyeliminować fałszywe wyniki spowodowane np. stresem pacjenta. Jednak jest to metoda czasochłonna, droga i wymaga konieczności stałego nadzoru lekarskiego. Dlatego w praktyce jest bardzo rzadko stosowana.


Oprócz badania poziomu przeciwciał IgE możliwe są do wykonania testy skórne (stosuje się ekstrakt z mleka krowiego lub poszczególne składniki mleka, wykazuje dość niską swoistość, czyli zdolność do wykrywania osób bez alergii) oraz diagnostyka molekularna (w przypadku alergii IgE-zależnej). O diagnostyce molekularnej pisałam już TUTAJ (zachęcam do przeczytania).


W mleku krowim znajduje się około 20-30 białek, które mogą uczulać. Wyróżnia się dwie podstawowe frakcje: kazeina (Bos d8) i białka serwatkowe.



Wyizolowane zostały poszczególne komponenty alergenowe mleka:

  • białko kazeinowe (stanowi 80% białek mleka) – Bos d8, Bos d9, Bos d10, Bos d11, Bos d12,

  • białko serwatkowe (stanowi 20% białek mleka) – Bos d4 (alfa-laktoalbumina), Bos d5 (beta-laktoalbumina), Bos d6 (albumina surowicza).

Najczęstszym alergenem mleka, na który uczulają się dzieci, jest kazeina (Bos d8). Składa się ona z kilku frakcji białkowych – Bos d9, Bos d10, Bos d11 i Bos d12. Kazeina jest termostabilna (odporna na działanie temperatur) i wykazuje często reakcje krzyżowe z mlekiem innych ssaków. Jest również odporna na działanie enzymów proteolitycznych, dlatego procesy technologiczne (takie jak pasteryzacja, ogrzewanie) nie zmieniają jej alergenowości.


Jedynie alfa-laktoalbumina (Bos d4) i beta-laktoglobulina (Bos d5) są częściowo wrażliwe na przetwarzanie termiczne.


Uczulenie na Bos d6 (surowiczą albuminę wołową) może powodować reakcje alergiczne na mięso wołowe.


Tylko albumina surowicy bydlęcej jest inaktywowana podczas gotowania. Wysoka temperatura (ponad 120’C) przez 20 minut unieczynnia białka serwatkowe.


Wyrastanie z alergii


Alergia na białko mleka krowiego najczęściej ustępuje we wczesnym dzieciństwie lub najpóźniej w okresie dojrzewania. Szansę na wyrośnięcie z alergii są większe w przypadku alergii IgE-niezależnej. Alergia może zostać na dłużej u dzieci, które mają wysoki poziom swoistych dla mleka przeciwciał IgE, liczne alergie pokarmowe i/lub współistniejącą astmę i alergiczny nieżyt nosa.


Leczenie alergii pokarmowej


Jedynym dostępnym sposobem leczenia jest eliminacja białka mleka krowiego w każdej postaci. W przypadku niemowląt karmionych wyłącznie piersią to matka powinna wyeliminować wszystkie produkty mleczne z własnej diety. Należy zadbać o prawidłowo zbilansowaną, urozmaiconą dietę, aby zapewnić matce odpowiednią ilość składników odżywczych, które wcześniej otrzymywała ze spożycia produktów mlecznych. Szczególnie ważne jest, by zadbać o odpowiednią ilość białka oraz wapnia w diecie. Zalecana jest suplementacja wapniem (1000 mg/dzień) oraz witaminą D (1500-2000 IU/dzień według polskich zaleceń).


Uwaga - badania pokazują, że białka mleka koziego, bawolego i owczego mają wysokie podobieństwo do alergenów białka mleka krowiego, dlatego również nie powinny być spożywane. Z ciekawostek - większe zróżnicowanie w składzie białkowym zauważono w mleku wielbłądów i osłów.


W przypadku niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym zalecane są mleka z hydrolizowanym białkiem lub mleko na bazie aminokwasów. U niemowląt w wieku powyżej 6 miesięcy można wypróbować preparat sojowy. Odpowiedni dobór mleka modyfikowanego powinien być dokonany przez lekarza alergologa.


Dieta bezmleczna powinna być stosowana minimum przez okres 6 miesięcy lub do 9-12 miesiąca życia. Przed ponownym wprowadzeniem mleka należy przeprowadzić prowokację, aby ocenić czy okres stosowania diety restrykcyjnej był wystarczająco długi.

Po zdiagnozowaniu u niemowlęcia alergii na białko mleka krowiego i stosowaniu diety eliminacyjnej ponowna ocena powinna być przeprowadzana co 6 miesięcy, jeśli dziecko ma mniej niż 1 rok, a co 6–12 miesięcy, jeśli dziecko ma powyżej 1 roku. Ocena ma na celu ustalenie, czy dziecku można ponownie wprowadzić białka mleka krowiego. Należy ją prowadzić pod ścisłym nadzorem lekarskim, czasami w warunkach szpitalnych, szczególnie u dzieci z alergią IgE-zależną lub z zespołem FPIES. Brytyjskie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej zaleca tak zwaną „drabinę mleczną”, zaczynając od pieczonych produktów mlecznych (ciastka, muffinki), ponieważ obróbka termiczna zmniejsza alergenność.


Należy ustalić indywidualny plan prowokacji w celu nabywania przez daną osobę tolerancji. Dla niemowląt najczęściej pierwszą prowokację białkiem mleka krowiego stosuje się w wieku 9-12 miesięcy.


Czy warto podawać probiotyki? Jakie probiotyki stosować?


WAO (World Allergy Organization) stwierdziło, że jak dotąd żaden pojedynczy suplement probiotyczny lub ich kombinacja nie ma radykalnego wpływu na przebieg objawów alergicznych. Jedyny probiotyk, który został oceniony w więcej niż jednym badaniu to Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Bakterie te mają pozytywny wpływ na zmiany składu mikroflory jelitowej, poprawę struktury i funkcji błony śluzowej jelit oraz mogą wpływać na lokalna i systemową odpowiedź immunologiczną. We Włoszech porównano skuteczność stosowania przez 12 miesięcy różnych rodzajów odżywek dla niemowląt. W tym czasie u dzieci stosujących odżywki z intensywnie zhydrolizowaną kazeiną i dodatkiem LGG tolerancja na mleka krowie rozwinęła się u 80%. Dla porównania u dzieci stosujących odżywki kazeinowe bez bakterii probiotycznych - 44%, hydrolizowane odżywki ryżowe - 33%, odżywki sojowe - 23%, odżywki aminokwasowe - 18%. Jednak dane są niewystarczające, by móc zalecać wszystkim stosowanie bakterii LGG.


Źródła:

Julie D. Flom and Scott H. Sicherer. Epidemiology of Cow’s Milk Allergy. Nutrients. 2019 May; 11(5): 1051.


Birgit Linhart, Raphaela Freidl, Olga Elisyutina, Musa Khaitov, Alexander Karaulov, Rudolf Valenta. Molecular Approaches for Diagnosis, Therapy and Prevention of Cow’s Milk Allergy. Nutrients. 2019 Jul; 11(7): 1492.


Carlos Lifschitz, Hania Szajewska. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. Eur J Pediatr. 2015; 174: 141–150.


Rudzki E.: Alergeny. Medycyna Praktyczna 2008.


Wytyczne iMAP dotyczące alergii na białko mleka krowiego (BMK) – wstępne informacje dla rodziców. Medycyna Praktyczna.


Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP – an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. C. Venter, T. Brown, R. Meyer, J. Walsh, N. Shah, A. Nowak-Węgrzyn, T.X. Chen, D.M. Fleischer, R.G. Heine, M. Levin, M.C. Vieira, A.T. Fox. Clinical Translation Allergy, 2017; 7 (26): 1–9


Wytyczne iMAP dotyczące alergii na białko mleka krowiego (BMK) – wstępne informacje dla rodziców. Medycyna Praktyczna. Przedruk z The iMAP Initial Factsheet for Parents www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5567723/bin/13601_2017_162_MOESM1_ESM.pdf


Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych i potraw – Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2017, Wydanie IV rozszerzone i uaktualnione.


Kaczmarski M., Korotkiewicz-Kaczmarska E.: Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Wydawnictwo Help Med. Kraków 2013.


Błażowski Ł., Kurzawa R.: ABC diagnostyki molekularnej w alergologii. Część I i II.


Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży. Pod red. H. Szajewskiej i A. Horvath. Medycyna Praktyczna 2017.


Krauze A.: Alergia na białko mleka krowiego – postacie kliniczne. Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 12-16.


Małaczyńska T.: Leczenie dietetyczne dzieci z alergią na białka mleka krowiego. Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 24-34.


Wąsik M., Nazimek K., Bryniarski K. :Reakcje alergiczne na mleko krowie: patomechanizm, strategie diagnostyczne i terapeutyczne, możliwości indukcji tolerancji pokarmowej. Postepy Hig Med Dosw (online), 2018; 72: 339-348.


Li Gu, Weijian Zhang, Wenhao Yang, Hanmin Liu: Systematic review and meta-analysis of whether cesarean section contributes to the incidence of allergic diseases in children. A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (2019) 98:52.


Kwiecień J.: Jak zdalnie diagnozować i leczyć ABMK? Nutricia 2020.


Krogulska A.: Diety eliminacyjne w diagnostyce i leczeniu alergii na białka mleka krowiego.Standardy Medyczne/Pediatria  2016  T. 13  957-965.

Wszelkie prawa zastrzeżone. Copyright 2020 by Anna Sołyga

  • Biały Facebook Ikona
  • Biały Instagram Ikona